FietsFlex abonnement afsluiten

Ik sluit een FietsFlex abonnement af voor:*

Mijzelf
Een ander

Aanhef*

Heer
Mevrouw

Aanhef fiets gebruiker*

Heer
Mevrouw

Initialen*

De eerste letter van je voornaam / voornamen

Initialen fiets gebruiker*

De eerste letter van de voornaam / voornamen van de fiets gebruiker

Naam*

Voornaam Achternaam

Naam van fiets gebruiker*

Voornaam fiets gebruiker Achternaam fiets gebruiker

Adres*

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Adres van fiets gebruiker*

Straat + huisnummer fiets gebruiker Plaats fiets gebruiker Postcode fiets gebruiker

Geboortedatum*

Geboortedatum fiets gebruiker*

Initialen contactpersoon*

De eerste letter van de voornaam / voornamen van de contactpersoon

Naam*

Voornaam contactpersoon Achternaam contactpersoon

E-mailadres*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

E-mailadres contactpersoon*

je krijgt een bevestiging van deze aanvraag in je e-mail. Controleer ook je ongewenste e-mail

Telefoonnummer*

Telefoonnummer contactpersoon*

Gewenste start- en leverdatum*

Het abonnement start op de leverdatum. Eerst mogelijke leverdatum is over 10 werkdagen. Je wordt altijd gebeld om de definitieve leverdatum in te plannen.

IBAN-nummer*

Ten name van*

Documentsoort (ter legitimatie) van fiets gebruiker*

Paspoort
ID-kaart
Rijbewijs

Documentnummer fiets gebruiker (ter verificatie)*

Gelieve geen BSN-nummer invullen, maar het documentnummer

Opmerking

Stalling voor de fiets*

Ik kan de fiets thuis overdekt of droog stallen

Machtiging*

Ik machtig Welzorg om het eenmalige bedrag van €150 aan het einde van de huurperiode af te schrijven voor transport en instructie en om de maandelijkse kosten van €249,- automatisch te incasseren.

Algemene voorwaarden en privacy*

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van FietsFlex en privacyverklaring

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Kies jouw leverdatum en sluit een FietsFlex abonnement af

De kwaliteit van Welzorg Shop

Welzorg Shop

Klantenservice Welzorg Shop